马边彝族自治县公共资源交易服务中心受县农业农村局委托，依据《关于马边福来高山茶现代农业园区植物建设项目申请随机抽取确定施工单位的函》和《关于调整2019年全县脱贫攻坚小额工程及其相关的服务类项目企业协作库入库名单的通知》文件，定于2020年2月28日在马边彝族自治县公共资源交易服务中心四楼交易大厅（民建镇光明街校场坝路9号公共资源交易服务中心四楼（马边县自然资源局附属楼），对农业农村局1个脱贫攻坚项目进行现场随机抽取。
一、随机抽取项目情况
项目名称：马边福来高山茶现代农业园区植物建设项目
项目概况：福来高山茶现代农业园区植物建设项目，主要施工内容为对农业园红砂石景墙修筑、绿化工程。
项目业主：马边彝族自治县农业农村局
建设地点：乐山市马边彝族自治县劳动乡
项目规模：详见设计图与工程量清单
项目计划工期：成交通知书发放之日起120日历天。
项目财评金额：1150037.00元；下浮比例:8％。
参与抽取企业条件：参与企业为现有脱贫攻坚小额工程及其相关的服务类项目企业协作库中园林绿化库企业。
递交申请书时间：2020年2月28日14时00分-2020年2月28日14：30时。
抽取时间：提交申请书信息核对完毕后
二、现场抽取事宜
（一）参与企业现场提交资料时提供申请书一份，授权委托书一份，并核对授权代表的身份证原件，现场组织人员核对信息无误后签到登记。
（二）采取现场排号并随机抽取，通过随机抽取后确定成交企业，由县公共资源交易服务中心当场发放成交通知书后，成交企业与项目业主当场签订合同协议，未按规定签定意向合同的成交企业，县公共资源交易服务中心将暂停入库资格并追究违约责任。
（三）因疫情防控期间，所有参与人员须佩戴无呼吸阀门口罩并携带身份证原件，乐山市境内参与人员提前填写好《健康情况申报卡》，乐山市境外参与人员须提供相关健康证明。如未按照上述要求提供材料，我中心将拒绝其参与本项目。
三、联系方式
联 系 人：县交易中心交易股，杨科
电 话：0833-4526761
四、相关格式
申请书
马边彝族自治县公共资源交易服务中心：
根据关于脱贫攻坚小额工程随机抽取施工单位的公告信息，我公司为脱贫攻坚XX库企业，现申请参与XXX项目的抽取，服从脱贫攻坚小额工程协作库管理规定及公告信息要求参与本项目抽取的工作，并附授权委托书一份。
XX公司（公章）
法定代表人或授权代表签字：
2020年X月X日
法定代表人（负责人）授权委托书
马边彝族自治县公共资源交易服务中心：
本授权声明： （企业名称） （法定代表人姓名、职务）授权 （被授权人姓名）身份证号码 为我方 “ ” 项目抽取的合法代表，以我方名义全权处理该项目有关抽取及签订合同以及执行合同等一切事宜。
特此声明。
附：被授权人的身份证（有效期内）复印件盖企业公章。
企业全称： （盖企业公章）。
法定代表人（负责人） （签字）。
授权代表： （签字）。
日期： 2020年X月XX日。
健康情况申报卡
您好! 感谢您参与本次交易活动，为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢!
姓名： ；性别 ；身份证号： ；联系电话:
家庭住址:
1.基础疾病情况:
2.使用药物情况: .
3.过去 14 天内，您是否有以下症状，请在相应“□”中划“√”。
□发热 (≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(喉咙痛) □肌肉痛和关节痛
□鼻塞 □头痛 □流鼻涕 □呼吸困难 □乏力 □其它症状
□无上述症状
4.过去 14 天内接触过具有上述症状的人员? □是 □否
5.过去 14 天内是否有到武汉及其它疫情高发地区旅行史或居住史?
□是 □否
若选择“是”，您离开疫情高发地区的时间是: 月 日
6.过去 14 天内是否接触过武汉及其它疫情高发地区人员?
□是 □否
7.现在您是否有如下症状，请在相应“□”中划“√”。
□发热 (≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(喉咙痛) □肌肉痛和关节痛
□鼻塞 □头痛 □腹泻 □呕吐 □流鼻涕 □呼吸困难
□乏力 □其它症状 □无上述症状
我已阅知本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。
公司（企业、单位）名称加盖鲜章：
本人签名:
2020年 月 日
附件：项目清单和图纸
马边彝族自治县公共资源交易服务中心
2020年2月26日
川公网安备 51113302511134号
