为逐步完善我县医疗救助体系建设，进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，县医疗保障局根据《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》《四川省医疗救助工作规程》等有关政策规定，结合本县实际起草了《马边彝族自治县医疗救助办法（征求意见稿）》，现向社会公开广泛征求意见，欢迎有关单位和社会各界人士提出宝贵意见和建议。

公开征求意见时间：2021年8月10日至8月17日。

公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

1.电子邮件：88269415@qq.com；

2.邮递信件：通过信函方式将建议意见邮寄至四川省乐山市马边彝族自治县民建镇金叶路127号（县医疗保障局收，邮编：614600）。

 

联系人：马边彝族自治县医疗保障局待遇保障股  何 怡

联系电话：0833-4512662  

 

 

 

附件：马边彝族自治县医疗救助办法（征求意见稿）

 

 

                           马边彝族自治县医疗保障局

                               2021年8月10日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

 

马边彝族自治县医疗救助办法（征求意见稿）

 

第一章 总 则

第一条  为规范本县医疗救助管理工作，完善医疗救助政策，帮助救助对象获得基本医疗服务和享受医疗保障待遇，根据国家医保局联合财政部、国家卫健委、乡村振兴局等六部委出台的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》《四川省医疗救助工作规程》《乐山市深度贫困县严重精神障碍患者专项救助工作实施方案》《乐山市城乡困难群众重特大疾病医疗救助实施办法》《关于建档立卡贫困人口县域外住院医疗保障“一单制”结算的通知》等规定，结合本县实际，制定本办法。

第二条  本办法所指医疗救助，是指对重点救助对象参加基本医疗保险给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免后，仍难以负担的符合规定医疗费用，给予适当比例救助，帮助救助对象获得基本医疗服务。

第三条  救助工作遵循以下原则：

（一）托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保救助对象获得必需的基本医疗卫生服务。

（二）统筹衔接。加强与基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助和社会力量参与的高效联动和良性互动。

（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保救助过程公开透明、结果公平公正。

（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使救助对象得到及时有效救助。

第四条  医疗救助实行各乡镇人民政府负责制。县医疗保障局负责统筹规划和制定全县医疗救助政策及审批。

各乡（镇）人民政府负责医疗救助政策宣传、救助对象受理、审核和公示工作。

乡村振兴局、民政局等部门负责重点医疗救助对象的身份认定。

财政、卫生健康等部门按照各自职责主动配合，密切协作，做好相关制度的衔接工作。

审计、监察部门负责对医疗救助资金使用情况进行审计监督，确保救助资金的合理使用，杜绝挤占、挪用现象的发生。

 

第二章 救助对象

第五条  下列人员按本办法规定可以申请医疗救助：

（一）重点医疗救助对象

本县特困供养人员、孤儿、艾滋儿童、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、边缘易致贫户、突发严重困难户及脱贫人口。

（二）其他医疗救助对象

本县户籍或非本县户籍但长期居住、生活在我县的城乡居民，因病致贫救助对象须符合下列条件：

 一是本县户籍城乡居民，申请医疗救助当年在我县处于城乡居民基本医疗保险参保状态；非本县户籍但长期居住、生活在我县的城乡居民，申请救助当年在我县处于城乡居民基本医疗保险参保状态，且在我县居民医保参保年限不低于3年（非本县户籍救助对象以乡村两级评议，县医疗保障局审批）。

二是共同生活的家庭成员（以下称家庭成员，下同）名下均无商事登记信息，拥有小型车辆数不超过一辆，且车辆价值不超过5万元。其中：无雇员的夫妻小作坊、小卖部（经营产品总价值不得超过8万元）除外。

三是家庭成员名下产权房屋（含商品房、公寓等，下同）总计不超过1套（栋）。家庭成员总计已拥有1套（栋）产权房屋，同时拥有泥砖房、父辈以上留下祖屋且申请家庭成员不作居住的除外。

四是家庭成员名下存款、有价证券、储蓄型保险总额不超过我县最低生活保障对象标准的三倍。

五是本县户籍城镇居民，已领取城镇职工养老保险待遇且在我县参加城乡居民基本医疗保险的患重特大疾病对象，个人合规医疗费用超过所领取养老保险年待遇的2倍及以上的，可按乡、村两级评议，县医疗保障局审批程序，“一事一议”申请医疗救助。

 

第三章 救助方式与标准

第一节  救助标准

第七条  资助参加城乡居民基本医疗保险。按当年省、市相关部门政策文件及工作要求，对救助对象分类予以参保资助。

第八条  门诊医疗救助

（一）特殊疾病门诊救助：救助对象患有《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》确定的特殊疾病，A类门诊慢病精神类疾病、脑梗塞、肾病综合征等23类，B类门诊大病恶性肿瘤（放化疗）、肝硬化、血友病等17类，经医保系统认定为特殊疾病门诊对象，门诊医疗费用经基本医疗保险报销、大病保险赔付后，个人支付的合规费用按50％的比例进行救助，年度救助限额6000元；患重特大疾病的救助对象使用国家谈判药品和国家药品目录内高值药品经医疗机构认定并经过基本医疗保险报销的剩余合规费用，年度救助限额提高至2万元（含特殊疾病门诊救助6000元）。

（二）普通门诊救助：对非住院治疗的特困供养人员、孤儿、艾滋儿童及事实无人抚养儿童等对象，在定点医疗机构门诊治疗产生的医疗费用按实予以全额救助，年度救助限额6000元。

第九条  住院医疗救助。住院医疗救助不设病种限制（住院起付线纳入救助范围），救助对象在定点医疗机构住院治疗产生的住院医疗费用，经基本医疗保险报销、大病保险赔付后，个人负担的合规医疗费用（符合基本医疗保险报销范围，严格执行基本医疗三个目录，即：基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务实施目录规定），按救助对象类型，分不同救助比例、不同年度救助限额进行救助。

1.重点救助对象：①“一站式”救助。经乡村振兴局、民政部门认定的重点救助对象在市内指定定点医疗机构，住院医疗费用通过全市统一的“一站式”结算予以直接救助，年度救助限额8000元。②二次分类救助。重点救助对象“一站式”救助限额之外的住院医疗费用或未经“一站式”救助的住院费用，通过乡、村两级逐级向县医疗保障局申请二次分类救助。全额救助：经民政部门认定的特困供养人员、孤儿、艾滋儿童及事实无人抚养儿童经“一站式”结算后个人支付部分予以全额救助，年度救助限额12万元（含“一站式”救助8000元）。差额救助：城乡居民最低生活保障对象、边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫人口等特殊困难群体的住院个人负担的合规费用按70％的比例进行救助，年度救助限额8万元（含“一站式”结算救助8000元）。其他存在特殊困难的群众按有关规定进行救助。

2.其他医疗救助对象：重点救助对象以外的其他救助对象，按普通疾病、重特大疾病及罕见病2个类别进行分类救助，年度救助限额均为5万元。

普通疾病：救助对象因普通疾病产生的住院医疗费用，个人负担的合规费用单次超过5000元的部分按60％的比例进行救助（因同一疾病多次住院治疗的，可累计救助）。

重特大疾病及罕见病：救助对象患有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等重特大疾病或国家公布的罕见病目录之内的病种，以及个人负担的合规费用单次超过1万元以上的，参照重点救助对象取消住院救助起付线进行救助，个人负担的合规费用按60％的比例进行救助。

3.重特大疾病补充专项救助：患有危急重症等重特大疾病的救助对象，基本医疗保险报销金额达到当年封顶线且已封顶救助的，累计产生的住院医疗费用经大病保险赔付后剩余合规费用按70％的比例进行补充专项救助，年度救助限额5万元。

第十条  重型精神障碍患者专项救助

（一）住院专项救助。对城乡低保对象、特困供养人员中患有精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双向（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神病等6种严重精神疾病的，经基本医疗保险报销、大病保险赔付后，个人支付部分的合规费用由医疗救助予以全额救助；脱贫人口个人支付部分的合规费用按70％的比例进行救助。原则上患有上述6种严重精神疾病的患者在住院期间产生的基本生活费用根据不同定点医院基本缴费标准，采取低保、特困供养、临时救助等措施按实救助，以保障其基本生活。

（二）门诊专项救助。对无住院意愿或出院后仍需精神类药物维持治疗的患者不超过300元/人.月的标准实施门诊救助，门诊治疗费除基本医疗保险特殊疾病门诊报销范围外，剩余部分凭定点医疗机构票据，由医疗救助资金解决。

（三）对经专家会诊确因病情需要使用的政策范围外自费医疗费用、患者住院期间的护理费用、生活费用，可通过专项救助协议给予优惠或减免。

第二节  医疗救助管理

第十一条  申请医疗救助的人员，应当按照本办法规定如实申报家庭人口、财产状况，主动配合乡（镇）人民政府及医疗保障局开展审核审批工作。

第十二条  县医疗保障局应当对医疗救助工作开展情况定期进行监督检查。

第十三条  乡（镇）人民政府、村（居）民委员会应当确定专人负责医疗救助，确保事有人管、责有人负。

第十四条  下列情形产生的医疗费用不予救助：

（一）不属于基本医疗保险报销范畴的；

（二）不属于个人支付合规费用的；

（三）门诊及住院医疗费用已使用医保个账统筹或共济支付的；

（四）到市内非医保定点医疗机构就医或自行在药店购买药品的费用；

（五）因交通事故、工伤事故、职业病、医疗事故、爆炸事故、打架斗殴及其他违法犯罪行为，以及应由第三方责任人支付医疗费用的；

（六）因镶牙、整容、美容、矫形、配镜、保健及康复医疗等发生的医疗费用。

第三节  救助程序

第十五条  救助对象申请医疗救助应按照以下程序予以确定。

（一）申请。原则上符合救助条件的救助对象应在医保结算之日起3个月内，向所在地村（居）民委员会提出书面申请，填写《马边彝族自治县城乡医疗救助申请审批表》，同时如实提供以下申请材料：

1.个人申请﹝由居住地村（居）民委员会调查核实并盖章确认﹞；

2.申请人户口本或身份证复印件；

3.医疗机构出具的出院证、费用票据、医疗保险费用审核结算单等盖章件，市内就医医疗机构出具所有证明都需出示原件，市外就医只需出示结算单需原件；

4.申请救助对象本人社保卡或直系亲属社保卡复印件；

5.领取城镇职工养老保险的，需提供申请前6个月的银行流水记录及银行存款记录。

（二）核查。对经济状况符合条件的申请人，村（居）民委员会在接到申请人提供的材料后，应当自核查结束之日起3个工作日内，对其医疗救助申请提出意见，并及时在村（居）务公开栏公示救助结果。公示期为5日。

公示期满无异议或异议不成立的，村（居）民委员会于公示结束后2个工作日内将申请材料等上报乡（镇）人民政府。

（三）审核。乡（镇）人民政府负责对申请人的材料及条件进行在10个工作日内完成审核、公示并报县医疗保障局审批。

（四）民主评议。公示期间出现异议且能出示有关材料的，乡（镇）人民政府应当组织民主评议，对申请人的家庭经济状况进行评议和复核，作出结论。乡（镇）人民政府应当成立民主评议小组，民主评议小组成员由乡（镇）人民政府工作人员、村（居）民委员会党组织和村（居）民委员会成员、熟悉村（居）民情况的党员代表、村（居）民代表等组成。

经民主评议认为符合条件的，乡（镇）人民政府每月10号以前将申请材料上报县医疗保障局审批并录入医保系统；经民主评议认为不符合条件的，乡（镇）人民政府应当自民主评议结论作出之日起3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

（五）审批。县医疗保障局应当自收到乡（镇）人民政府上报的相关申请材料后3个工作日内进行审批。符合条件的，核准其享受医疗救助的金额，并将拟批意见通知乡（镇）人民政府；不符合条件的，作出审核决定并将材料退回，乡（镇）人民政府自收到决定后的3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

（六）公示。乡（镇）人民政府对拟批准的申请人通过政务公开栏、村（居）务公开栏等进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等。公示期为5个工作日。乡镇人民政府应当留存乡（村）两级公示照片。

公示期出现异议的，县医疗保障局应当重新组织调查核实，并于20个工作日内作出审批决定。对拟批准的申请进行重新公示，对不予批准的申请，在作出决定后3个工作日内通过乡（镇）人民政府书面告知申请人并说明理由。

第十六条  公示期满无异议或异议不成立的，县医疗保障局在2个工作日内作出审批决定，于每月10号前生成发放计划予以发放。

 

第四章  医疗救助资金筹集和管理

第十七条  医疗救助资金的来源为：上级财政补助资金，县级财政安排的医疗救助专项资金及医疗救助金形成的利息收入，积极引导和鼓励社会各界捐赠医疗救助资金。县医疗保障局应当建立医疗救助资金管理制度，设立医疗救助资金专户，实行专项管理，专款专用。

 

第五章  责任追究

第十八条  违反本办法规定，存在截留、挪用、挤占、私分医疗救助资金的或申请人通过伪造医疗票据，捏造事实等违规违法行为，主观故意虚假申报医疗救助的，由县级医保、财政部门责令乡（镇）人民政府如数追回，对情节严重者，交由司法机关依法处理。

第十九条  医疗救助工作人员在开展医疗救助调查、审核、审批过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、泄露医疗救助对象公示范围以外的信息，依照有关规定追究相关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十条  医疗救助工作人员通过入户调查、邻里访问等方式，按规定程序尽职完成调查，作出审批决定后，由于申请对象隐瞒人口、收入、财产状况等原因，导致错发医疗救助资金的，医疗救助工作人员不承担工作过失责任。

第二十一条  医保定点医疗机构违反医疗救助规定行为的，依照有关规定处理；造成医疗救助资金流失或浪费的，依法追究医保定点医疗机构及相关人员的责任。

 

第六章  附 则

第二十二条  合规费用范围参照本市基本医疗保险、大病保险等有关规定确定。

第二十三条  本办法由县医疗保障局负责解释。

第二十四条  若此医疗救助办法与上级医疗救助政策有冲突的，以上级政策为准。

第二十五条  本办法自印发之日起实施，有效期至2022年12月31日。