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索 引 号: 733434164/2017-00008
文  号:
责任部门:县卫生和计划生育局
发布日期: 2017-09-27
关 键 词: 诊疗
公开方式: 主动公开
主题分类:基础分类/文件/政策文件
内容概述: 实行“先诊疗后付费”结算模式,是有效解决贫困人口垫资压力和费用负担,充分发挥城乡居民基本医保、大病保险…

马边彝族自治县贫困住院患者“先诊疗后付费”实施细则
来源:县卫生和计划生育局 日期:2017-09-27
  实行“先诊疗后付费”结算模式,是有效解决贫困人口垫资压力和费用负担,充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障和救助政策合力,确保贫困患者得到及时救治的有效方式。按照《四川省贫困住院患者县域内“先诊疗后付费”实施方案》(川卫发〔2017〕70号)和《乐山市贫困住院患者“先诊疗后付费”实施方案》(乐卫计发〔2017〕91号)要求,结合我县实际,特制定本实施细则。
  一、工作目标
  在全县健康扶贫实施“先诊疗后付费”、建立“一站式”报销服务流程的基础上,充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助基金、重大疾病慈善救助基金等政策合力,进一步完善农村贫困患者和城乡特困人员、低保对象县域内住院“先诊疗后付费”机制,贫困患者入院时不需缴纳住院押金,出院时由医疗机构与各类经费保障机构直接结算,切实减轻患者垫资压力和经济负担。
  二、实施范围
  (一)实施对象。建档立卡贫困人口和参加城乡居民基本医保的城乡特困人员、城乡低保对象(以下统称为贫困患者)。
  (二)实施区域。县域内医保定点的医疗机构(公立医疗机构、民营医院)。
  三、重点工作
  (一)完善“先诊疗后付费”机制。对贫困患者县域内住院治疗,或按照《乐山市卫生和计划生育局关于印发建档立卡贫困人口分级诊疗实施方案的通知》(乐卫计发〔2017〕2号)和《乐山市分级诊疗工作方案》(乐卫计发〔2015〕56号)文件要求合规转诊市级公立医疗机构的,实行“先诊疗后付费”,贫困患者办理住院手续时,建档立卡贫困人口根据其所持医保卡(社保卡)、身份证、建档立卡贫困人口手册,通过四川省贫困人口就医信息管理系统进行身份审核,城乡特困人员和低保对象根据其所持医保卡(社保卡)、身份证、民政部门出具的特困、低保等相关证明(证件)进行参保身份和救助对象身份审核,对符合条件的患者签订“先诊疗后付费”协议,无需交纳住院押金,直接住院治疗,医院收存贫困证明(证件)和身份证、医保卡(社保卡)。患者出院时,医疗机构按相应渠道结算基本医保、大病保险、民政医疗救助、疾病应急救助、医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助基金、重大疾病慈善救助基金等报销和补助基金,患者只结算个人承担费用。患者结清个人应承担的费用后,医疗机构及时归还患者提交的相关证件。
  (二)建立“一站式”结算平台。县域内医保定点的医疗机构要建立完善贫困患者医疗费用“一站式”结算机制,加快推进基本医保、大病保险、民政医疗救助、疾病应急救助、医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助基金、重大疾病慈善救助基金等“一站式”信息对接和即时结算,实现资源协调、信息共享、结算同步。要设立“一站式”服务窗口,集中办理贫困患者住院费用结算。
  (三)规范诊疗行为。各级各类医疗机构要严格控制医疗费用不合理增长,严格掌握出入院指征,坚决防止住院标准过宽,门诊患者串换升格住院治疗、压床治疗、挂床住院等不合理医疗和违规行为。严格落实有关法律法规、规范性文件,以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,在保障医疗质量与安全的基础上,合理控制医疗费用,做到因病施治、合理治疗。贫困患者就诊时,医疗机构原则上应使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目,切实减轻贫困患者看病负担。卫生计生行政部门要依托医疗、医保、医药信息化监管平台,加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制,加强对基本医保等资金的使用管理。
  (四)减轻垫资压力。对于确有困难的农村贫困患者,出院时无法一次性结清自付费用的,可通过与医疗机构签订延期、分期还款协议等方式,明确还款时间,予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的患者,医疗机构可根据实际情况,制定医疗费用分阶段结算具体办法,以防止医疗机构垫付费用过多,影响正常工作运转。同时,基本医保、大病保险、民政医疗救助等经办机构要及时与医疗机构结算,拨付医疗费用。根据医疗机构的垫资情况,适当缩短资金拨付周期,在符合财务基金管理规范的前提下,积极探索开展预拨付制度。
  四、实施程序
  (一)县域内定点医疗机构住院治疗
  贫困患者在县域内定点医疗机构住院治疗,实行“先诊疗后付费”,通过“提交相关证明(证件)→医生诊断→住院治疗→诊疗好转→出院结算→基本医保报销→大病保险报销→民政医疗救助→患者支付个人应承担的医疗费用”,若贫困患者为建档立卡贫困人口还可以申请卫生扶贫救助基金。
  (二)转至县域外定点医疗机构住院治疗
  贫困患者患重特大疾病,在县域内定点医疗机构无法治疗,通过县人民医院专家会诊和评估,完善贫困患者转诊手续,转至市级定点医疗机构(市人民医院、武警医院、市中医医院、市妇幼保健院、市精神卫生中心),实行“先诊疗后付费”。
  1.建档立卡贫困人口:通过“县人民医院专家会诊和评估→填写《乐山市贫困人口上转市级医院就医备案登记表》、《马边彝族自治县贫困人口上转申请审批表》、双向转诊单→报送县卫计局和县扶贫移民局审批→转至市级医疗机构→提交相关证明(证件)→医生诊断→住院治疗→诊疗好转→出院结算→基本医保报销→大病保险报销→患者暂且支付个人自付医疗费用→将出院相关材料带回户籍所在乡镇人民政府再申请民政医疗救助和卫生扶贫救助基金”。
  2.其他特困人员、低保人员:通过“县民政部门开具患者身份证明材料→县人民医院专家会诊和评估→填写双向转诊单→转至市级医疗机构→提交相关证明(证件)→医生诊断→住院治疗→诊疗好转→出院结算→基本医保报销→大病保险报销→患者暂且支付个人自付医疗费用→将出院相关材料带回户籍所在乡镇人民政府再申请民政医疗救助”。
  五、组织实施
  (一)全面启动。自文件下发之日起,县级卫生计生行政部门督促县域内医保定点医疗机构和基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、医药爱心扶贫基金、卫生扶贫救助基金、重大疾病慈善救助基金等经办机构完成对接。
  (二)全面实施。2017年9月底前,县域内医保定点医疗机构全面启动“先诊疗后付费”服务模式工作。
  (三)总结推广。工作启动后,各地应及时总结、推广先进经验和做法,并对工作推进情况进行评估,进一步调整完善工作方案,逐步扩大“先诊疗后付费”制度实施覆盖面。
  六、工作要求
  (一)加强组织领导。“先诊疗后付费”结算服务模式是脱贫攻坚工作的重要内容,是方便贫困患者看病就医,有效解决贫困人口垫资压力和费用负担的重要举措。县卫生计生、民政、人社、扶贫移民部门和各级各类医疗机构要高度重视,把“先诊疗后付费”工作作为落实党中央、国务院和省、市扶贫攻坚决策部署的重要举措,落实部门责任,加强统筹协调,形成工作合力,扎实推进健康扶贫工作。
  (二)明确工作职责。一是县卫生计生、民政、人社、扶贫移民部门要加强沟通和协调,建立贫困患者信息共享机制,实现贫困患者对象就医的精准识别,为建立“一站式”服务平台提供政策保障。人社部门负责贫困患者基本医保、大病保险报销工作,民政部门负责特困人员、低保人员的身份核实证明和贫困患者民政医疗救助,卫生计生部门负责贫困患者医疗服务和卫生扶贫救助基金的实施,扶贫移民部门负责建档立卡贫困人口身份核实证明。二是县域内定点医疗机构要明确“先诊疗后付费”工作的管理和实施部门,简化就诊程序,优化服务流程,改革医疗收费制度,建立“一站式”结算专用窗口,对符合条件的贫困住院患者实施“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务。
  (三)加强诚信建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度,对于恶意拖欠住院费用的,医疗机构有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策(急危重伤病除外),并向医保经办管理部门报告有关信息。医保经办管理部门暂停其基本医保等待遇,直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定,向人民法院起诉,申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的,要协调多方予以救助。
  (四)加强宣传督导。要利用新闻媒体、互联网、电视报刊、电台广播等形式,大力宣传“先诊疗后付费”有关政策,提高群众知晓率,引导群众积极参与,营造良好社会氛围。县卫计部门将不定期会同人社、民政、扶贫移民等部门对“先诊疗后付费”服务模式推进情况开展督导检查,及时研究解决存在的问题,及时总结先进经验,不断推广典型做法,充分发挥示范和引导作用,确保各项政策措施落实到位、取得实效。